Väärä QNH on susi lampaiden vaatteissa

ICAO, EASA, IFALPA ja Airbus ovat kuluneen vuoden aikana tahoillaan julkaisseet lentoturvallisuustiedotteita ja -artikkeleita, joihin tämä artikkeli perustuu. Artikkelin tarkoitus on tuoda yleiseen tietoon havaittu turvallisuusuhka. Noudata lentotoiminnassa aina yhtiösi menetelmiä ja ohjeistuksia.

Korkeusmittariin perustuvat lähestymismenetelmät ovat olleet käytössä reilun vuosikymmenen ajan ja parantaneet turvallisuutta huomattavasti suoritettaessa lähestymistä kiitoteille, joille oli aikaisemmin tarjolla ainoastaan 2D-lähestyminen tai jopa pelkästään kierto- tai näkölähestyminen. Kuitenkin pieni lipsahdus QNH:ta asetettaessa saattaa johdattaa ilma-aluksen suunniteltua alemmalle lentoradalle lennettäessä siirtopinnan alapuolella. Väärä korkeusmittarin asetus ei välttämättä paljasta itseään ennen kuin miehistö saa näköhavainnon kiitotiestä tai lähestymisvaloista. Helposti syntyvä virhe voi huonossa näkyvyydessä tai yöllä johtaa estevaran alitukseen tai pahimmillaan onnettomuuteen.

Lokakuussa 2021 Bombardier CRJ1000 suoritti APV Baro-VNAV RNP-lähestymisen Nantesissa, Ranskassa. Miehistö kuittasi jaksolla saamansa QNH:n väärin, mikä jäi lennonjohtajalta huomaamatta. Virheen seurauksena ilma-aluksen todellinen korkeus oli noin 530 jalkaa todellisen korkeuden alapuolella. Lähestymisen aikana lennonjohdon MSAW-järjestelmä (“Minimum SafeAltitudeWarning”) varoittilentokoneen alittaneen turvallisen korkeuden. Lennonjohtaja joutui varoittamaan miehistöä kahdesti ennen kuin lähestyminen keskeytettiin ja virhe korjattiin. Tapausta seuranneessa tutkinnassa todettiin, että lentotoiminnan harjoittajan käyttämät menetelmät tai ilma-aluksen instrumentit eivät mahdollistaneet väärän QNH:n havaitsemista.

Kesäkuussa 2020 Boeing 787-10 suoritti RNP-Y-lähestymisen kiitotielle 31L Abu Dhabissa käyttäen korkeusmittarin STD-asetusta todellisen QNH:n (999 hPa) sijaan. Lähestymisen aikana kone laskeutui julkaistun liukupolun alapuolelle. 1,3 NM kiitotien kynnykseltä kone oli 210 jalan korkeudessa, noin 350 jalkaa oikeankorkeudenalapuolella.Tässä vaiheessa miehistö näki hiekkapölyn ja vastavalon seasta neljä punaista PAPI- valoa ja aloitti ylösvedon. Kone nousi vääräällä QNH-asetuksella 4000 jalkaan todellisen korkeuden ollessa 3700 jalkaa. Kun lennonjohto tiedusteli korkeutta, väärä korkeusmittariasetus huomattiin ja miehistö suoritti onnistuneesti ILS-lähestymisen.

Toukokuussa 2022 Airbus A320 suoritti kaksi peräkkäistä RNP-lähestymistä VNAV-minimiin kiitotielle 27R Paris Charles De Gaullessa väärällä QNH- asetuksella. Ensimmäisen lähestymisen aikana lennonjohtaja antoi väärän QNH:n (1011 hPa 1001 hPa:n sijaan), jota miehistö ei huomannut. Johtuen väärästä QNH-asetuksesta lähestyminen suoritettiin julkaistun liukupolun alapuolella. Tässäkin tapauksessa lennonjohtaja sai MSAW-varoituksen. Ylösvedon alkaessa radiokorkeus oli alimmillaan kuusi jalkaa maanpinnasta. Tässä vaiheessa lento oli vielä IMC:ssä ilman maanäkyvyyttä, koska kiitotien lähestymisvalot olivat pois päältä. Väärää QNH-asetusta ei huomattu missään vaiheessa, vaan seuraavakin lähestyminen suoritettiin samalla virheasetuksella. Tällä kertaa miehistö sai kuitenkin lähestymisvalot näkyviin ennen minimiä, korjasi lentoradan ja laskeutui normaalisti.

Virhe jää helposti huomaamatta

Virheellinen korkeusmittariasetus on turvallisuusuhka erityisesti lennettä- essä lähestymisiä, joiden estevara pe- rustuu barometrisen korkeuden mit- taamiseen. Lähestymisissä, joiden pystyohjaus ei perustu barometri- seen korkeuteen (ILS CAT I, GLS CAT I, RNP-lähestyminen LPV-minimiin) väärä korkeusmittariasetus ei vaiku- ta liukupolkuun. Ratkaisukorkeudessa (DA) todellinen korkeus voi olla kui- tenkin huomattavan alhainen.

Sen sijaan barometriseen korkeuteen perustuvissa lähestymisissä - kuten RNP-lähestymiset LNAV/VNAV -minimeihin sekä RNP AR-lähestymiset tai perinteisemmät radiomajakoihin perustuvat 2D-lähestymiset (esim. NDB, VOR, LOC) - väärän korkeusmittariasetuksen vaikutus voi olla huomattava. Ilma-alus saattaa olla loppulähestymisen aikana merkittävästi suunnitellun liukupolun ylä- tai alapuolella. Erityisen huomattavaa on, että SOP:ien mukaiset etäisyys-korkeus-tarkastukset eivät takaa riittävää estevaraa, jos korkeusmittariasetus on väärin. Väärä korkeusmittariasetus vaikuttaa myös tosikorkeuteen minimi laskeutumiskorkeudessa (MDA/H).

ICAO:n Safety Bulletin korostaa, että erityisesti Baro-VNAV-opastuksella lennettävät lähestymiset ovat alttiita väärälle paineasetukselle. Baro- VNAVissa vertikaaliohjaus perustuu koneen navigointilaitteiden laskemaan paikkaan sekä navigointitietokantaan tallennettuun vertikaaliprofiiliin. Oikea liukupolku esitetään ohjaajille PFD:llä, mikä yksinkertaistaa CDFA- profiilin lentämistä. Kääntöpuolena on, että lentäjille saattaa syntyä vaikutelma Baro-VNAV-opastuksen olevan vastaava kuin tarkkuuslähestymisissä. Baro-VNAVin liukuopastus perustuu kuitenkin nimensä mukaisesti barometriseen korkeusmittaukseen. Väärä korkeusmittariasetus altistaa paitsi väärälle liukupolulle myös vaarallisen alhaiseen tosikorkeuteen minimissä. 

eGPWS ei välttämättä pelasta

Edellä kuvatuille vakaville vaaratilanteille yhteistä oli se, että kaikki ilma-alukset oli varustettu EGPWS-järjestelmällä, jossa on sekä Terrain Clearance Floor (TCF) että Runway Field Clerance Floor (RFCF) -ominaisuudet. TCF laskee EGPWS:n tietokannassa olevien kiitoteiden ympärille suoja-alueen, joka perustuu ilma-aluksen järjestelmien laskemaan paikkaan sekä radiokorkeuteen. TCF varoittaa ilma-aluksen laskeutuessa lähestymisvaiheessa liian matalalle, vaikka kone olisi jo laskeutumisasussa.

RFCF on toiminnallisuudeltaan TCF:n kaltainen, paitsi että sen vertailutaso perustuu kiitotien tasoon maaston korkeuden sijaan. RFCF pystyy antamaan varoituksen myös paikoissa, jossa kiitotie on merkittävästi ympäröivää maastoa korkeammalla. Missään edellä kuvatuissa tapauk- sissa EGPWS ei varoittanut miehistöä lähestyvästä maanpinnasta, koska ilma-alukset olivat joko hieman liian korkealla tai lähellä kiitotietä järjestelmän luomaan suoja-alueeseen verrattuna. Vaikka EGPWS ei antaisikaan varoituksia, yllättävässä paikassa saatu tai kor- keusmittarin kanssa ristiriidassa oleva radiokorkeusmittarin lukema voi viitata mahdollisiin ongelmiin.

Minimum Altitude Safety Warning

MSAW on lennonjohdon järjestelmä, joka varoittaa lennonjohtajaa ilma-aluksen ajautuessa liian matalalle. Järjestelmä perustuu ilma-aluksen transponderin lähettämään korkeustietoon, joka on riippumaton valitusta korkeusmittariasetuksesta ja saattaa näin ollen toimia viimeisenä turvaverkkona kentillä, joissa järjestelmä on käytössä. Kun lennonjohtaja saa MSAW- varoituksen, hänen tulisi varoittaa lähestyvää ilma-alusta. ICAO Doc 9432 mukaan oikea fraseologia on joko:
“[CALLSIGN] low altitude warning, check your altitude imme- diately, QNH is xxxx, the minimum flight altitude is xxxx”, tai
“[CALLSIGN] terrain alert, climb to xxxx feet QNH xxxx”

Teknisillä ratkaisuilla lisää turvallisuutta

Honeywell on yhdessä lentokonevalmistajien kanssa jo muutaman vuoden ajan kehittänyt uutta tekniikkaa, joka laskee oletettua painekorkeutta perustuen GPS- korkeuteen ja antaa varoituksen jos korkeusmittarin lukema vaikuttaa väärältä. Sertifiointia odotetaan vuoden 2024 aikana.

Suositukset

ICAO havaitsee Safety Bulletinissaan monia vaiheita,jotka saattavat altistaa väärälle korkeusmittarin paineasetukselle:

• Väärin määritelty paikallinen ilmanpaine, alueellisen paineasetuksen käyt- täminen paikallisen paineen sijaan tai väärän ilmanpaineen ilmoittaminen sääsanomissa.
• Väärän QNH:n ilmoittaminen ATIS- sähkeessä.
• Epäonnistunut viestintä ATC:n ja lentäjien välillä, kuten väärin annettu tai kuultu QNH, väärä kuittaus tai QNH:n kuittaamatta jättäminen, väärä radiojakso, radiohäiriöt jne.
• Miehistön tekemä väärä korkeusmittariasetus johtuen esimerkiksi korkeasta työkuormasta, yksiköiden (inHg ja hPa) tai korkeusreferenssin (QNH ja QFE) sekoittamisesta, menetelmävirheistä tai järjestelmävioista.

ICAO, EASA ja IFALPA antavat Safety Bulletineissaan lukuisia suosituksia niin lentäjille, lentoyhtiöille kuin lennonjohtajillekin. Keskeiset suositukset lentäjille ovat:

• Noudata aina yhtiösi SOP:ia, kiinnittäen erityistä huomiota korkeusmittaritarkastuksiin.
• Tunnista väärän QNH:n mahdollisuus valmistautuessa lähestymiseen, jonka vertikaaliohjaus perustuu barometriseen korkeusmittaukseen.
• Ennen lähestymisen aloittamista varmista oikea QNH vähintään kahdesta erillisestä lähteestä (ATIS, METAR, ATC, jne.)
• Keskeytä lähestyminen ratkaisukorkeudessa (DA, MDA), jos OM-A:n mukaista näköreferenssiä ei ole saavutettu.

Artikkeli julkaistu Liikennelentäjä -lehdessä 2023/4. Kirjoittaja FPA:n turvatoimikunnan jäsen Olli Jaarinen.

Photo by Abby AR on Unsplash